Medicament bazat pe dovezi: Ce este și de ce suntem adesea tratați incorect
Fraza din ce în ce mai comună "medicamentul bazat pe dovezi" Este inutil pentru multi: s-ar parea imposibil de dovedit, pentru ca medicina este o stiinta, iar in stiinta orice metoda practica se bazeaza in mod necesar pe rezultatele cercetarilor care confirma utilitatea lor. În plus, în cazul aceleiași boli, medicii oferă de multe ori forme diferite de examinare și metode de tratament complet diferite, dacă nu opuse. Trăim într-o perioadă de progres științific fără precedent, dar, de cele mai multe ori, medicii pun diagnosticări științifice false precum distonia vegetativ-vasculară, pentru a dispera pacienții și pentru a prescrie medicamente homeopatice pe bază de vițel.
Uneori, tratamentul seamănă cu ceva între o loterie și un labirint rătăcitor, iar fiecare vizită ulterioară la medic în loc de răspuns ridică noi întrebări. Ahmed Rustamov, medic generalist și fondatorul unui proiect științific popular cu privire la principiile medicinei bazate pe dovezi Medspecial, ne-a spus de ce principiile medicinei bazate pe dovezi nu sunt folosite pretutindeni și care este o posibilă cale de ieșire pentru medici și pacienți.
Ce este
Până în a doua jumătate a secolului al XX-lea, medicii din întreaga lume s-au bazat exclusiv pe experiența personală și pe opiniile medicilor mai experimentați în materie de diagnostic și terapie, dar acest lucru nu a garantat un rezultat favorabil și uneori a condus la consecințe dăunătoare - de exemplu, la începutul secolului trecut pentru tratament tulburările mintale, dinții au fost îndepărtați, iar heroina produsă de marca Bayer a fost recomandată copiilor ca un mijloc de tuse și analgezice.
Situația actuală nu a satisfăcut nici medici, nici pacienți, iar în anii 70 ai secolului XX sa propus o nouă abordare a diagnosticului și tratamentului, numită critică. Acum, înainte de a aplica această sau acea metodă de diagnosticare sau tratament, este necesar să se facă dovada eficienței metodei utilizate: intervenția oferită pacientului trebuie să reprezinte cea mai mare eficacitate și cel mai mic risc. Această abordare, numită medicină bazată pe dovezi în literatura străină (medicina bazată pe dovedit) și medicina bazată pe dovezi în literatura de limbă rusă, este astăzi standardul de aur în întreaga lume.
Cu toate acestea, în spitalele din Rusia, mulți medici nu aderă la principiile medicinei bazate pe dovezi și încă lucrează în conformitate cu standardele depășite, în timp ce în școlile medicale sunt încă predate prin manuale sovietice. În mod surprinzător, dar un fapt: o parte semnificativă a medicamentelor și a metodelor de tratament nu respectă principiile medicinei bazate pe dovezi, eficacitatea lor nu a fost dovedită în mod corespunzător.
Care sunt principiile medicinei bazate pe dovezi?
În primul rând, trebuie înțeles că medicina bazată pe dovezi nu este o ramură a medicinei. Acesta nu este altceva decât un instrument - vorbind figurat, un conducător. Există un anumit set de reguli pentru efectuarea cercetării medicale, care a fost în cele din urmă formată la începutul anilor 80 ai secolului al XX-lea și care este încă urmată în practica mondială.
În medicina modernă există standarde internaționale de bună practică medicală (bună practică medicală), bune practici clinice (bune practici clinice), bune practici de laborator (bune practici de laborator). Dacă vom scoate la iveală problemele de etică și organizare a practicii indicate în ele și vor vorbi doar despre cercetarea medicală modernă, se poate argumenta că acestea reflectă pe deplin principiile medicinei bazate pe dovezi. Aceste studii pot compara matematic o metodă de tratament sau diagnostic cu altul sau, dacă nu există altă metodă, până în prezent, cu placebo.
Originea medicamentelor bazate pe dovezi poate fi căutată doar în efectul placebo, adică suzeta, lipsită de ingredientul activ. Efectul placebo mediu la persoanele sănătoase din punct de vedere mental poate ajunge la 30%. La persoanele care sunt numite în mod obișnuit sugestive în persoanele obișnuite - adică atât tulburări foarte sensibile, cât și tulburări de anxietate - efectul placebo poate ajunge la 60%. Un medic obișnuit nu poate înțelege întotdeauna dacă tratamentul prescris pentru ei a ajutat pacientul sau organismul să se recupereze, așa cum se întâmplă, să spunem, în timpul unei friguri. Dovezile pe bază de medicamente este un instrument care vă permite să comparați diferite proceduri medicale și de a determina gradul lor de eficacitate.
Cine și cum determină eficacitatea tratamentului
Dovezile sunt de ordine diferite. Un exemplu clasic de metode ambigue este dilema "Să tratăm sau să nu tratăm gripa?". Mai recent, toți medicii au fost unanimi într-un răspuns pozitiv, dar datele recente sugerează că tratamentul nu este foarte necesar. Acum se utilizează un număr de medicamente antivirale, cum ar fi Tamiflu, dar studiile au arătat că acest medicament reduce durata bolii cu 2-3 zile, fără a reduce riscul complicațiilor virale secundare, cum ar fi o infecție bacteriană. Acum, Tamiflu este recomandat în special în cazuri dificile. La urma urmei, atunci când un medic prescrie un medicament, trebuie să evalueze cu sârguință raportul risc / beneficiu, iar acest raport în cazul tratării gripei ridică mari întrebări.
În medicina modernă, există conceptul de "ierarhie a dovezilor", este împărțit în două aspecte: nivelul dovezilor și clasa recomandărilor. Există doar trei niveluri de evidență - A, B și C. Cel mai înalt nivel A este atribuit tipului de intervenție medicală, dacă datele care mărturisesc în favoarea sa au fost obținute în cursul mai multor studii, de obicei, mari, randomizate - sunt standardul de aur pentru obținerea datelor științifice privind noile metode de diagnosticare. sau tratament. În astfel de studii, pacienții sunt împărțiți în trei grupe: un test în care se va testa un medicament nou, unul tradițional, în care tratamentul acestei boli apare într-o manieră convențională și un control, în care se utilizează placebo.
Studiile de acest tip se numesc randomizate, deoarece decizia privind grupul în care se încadrează pacientul se face într-o manieră complet aleatorie. Metoda orbitoare joacă un rol important aici: este faptul că pacientul care ia un placebo nu știe ce este cu adevărat - un medicament inactiv sau de lucru. O metodă dublu-orbitoare este foarte eficientă atunci când medicul care monitorizează dinamica pacientului nu știe de ce grupă se află persoana sau persoana respectivă, iar celălalt medic care are aceste date analizează rezultatul.
În SUA, nu există medicamente nedovedite la nivel oficial.
Dacă datele privind intervenția medicală sunt obținute într-un număr mic de studii randomizate, în studiile non-randomizate sau într-o serie de observații clinice, li se atribuie un nivel de evidență a lui B. Acest lucru se referă la Tamiflu. Nivelul C este cel mai mic și înseamnă că sfatul medical se bazează în principal pe avizul expertului. Trebuie spus că în URSS nivelul de dovezi C din categoria "șefului a spus" a fost întotdeauna considerat mai mult decât suficient și este încă adesea ridicat la cel mai înalt rang în Rusia și în multe țări CSI.
Acum, despre clase de recomandări. Această clasificare se bazează pe gradul de acord al specialiștilor în ceea ce privește beneficiile și eficacitatea metodei de tratament. Clasa I presupune probe fiabile bazate pe studii randomizate, iar experții sunt de acord că tratamentul este adecvat. De exemplu, afirmația că aspirina scade temperatura este A I, adică clasa recomandărilor I la nivelul dovezilor A. Când opiniile experților cu privire la utilitatea sau eficacitatea procedurii sau a tipului de tratament diferă, acesta este nivelul recomandărilor II. Dacă majoritatea dovezilor sau opiniilor experților vorbesc despre beneficiile metodei de tratament, este clasificată ca clasă IIa, dar dacă o sumă mai mică este în favoarea, clasa IIb este atribuită metodei, ceea ce înseamnă că acest tip de intervenție medicală este mai dăunător decât util.
Decizia privind gradul de evidență este efectuată de organisme specializate de experți: Organizația Mondială a Sănătății, Colaborarea Cochrane, Societatea pentru Medicină Critică, British Medical Journal și multe altele. Aceleași organizații creează linii directoare - ghiduri pentru medici. Astfel de recomandări medicale se bazează pe cele mai fiabile dovezi științifice, iar cu cât dovezile sunt mai puternice, cu atât va fi mai bine orientarea pentru practicarea medicilor.
De ce medicamentul bazat pe dovezi nu este obișnuit în Rusia
Strategiile medicale din lume diferă semnificativ. De exemplu, în Statele Unite la nivel oficial nu există un astfel de lucru ca medicina nedovedită. Administrația americană pentru alimente și medicamente (FDA) are un control foarte strict în această privință și nu permite droguri pe piață fără dovezi fiabile despre beneficiile lor. În Europa, lucrurile sunt oarecum mai simple. Acest lucru este ilustrat în mod clar de povestea medicamentului "Preductal", care este utilizat în tratamentul bolilor coronariene. Au fost efectuate numeroase studii costisitoare ale acestui remediu și, ca urmare, sa demonstrat că Preductal nu reduce riscul de a dezvolta infarct miocardic și accident vascular cerebral și este prezentat în principal persoanelor care au nevoie de intervenții chirurgicale pentru inimă și care, din anumite motive, nu o doresc. În SUA, drogul nu a fost niciodată ratat, iar în Europa a fost inclus în recomandări clinice de ceva timp.
În Rusia, situația este mult mai complicată, același lucru se poate spune și despre majoritatea țărilor fostei URSS. Bineînțeles, acest lucru nu se aplică în cazul Letoniei, Lituaniei și Estoniei - în țările din Uniunea Europeană există un nivel adecvat de supraveghere a calității medicamentelor. În Georgia, lucrurile sunt și mai bune - sub președinția lui Mihail Saakașvili, au fost puse în aplicare o serie de schimbări importante în domeniul asistenței medicale, iar acum există progrese evidente în aplicarea metodelor moderne, deși în ceea ce privește accesibilitatea, totul nu este atât de simplu. Cu toate acestea, este întotdeauna o sabie cu două tăișuri: în sistemul de sănătate al oricărei țări există încercări constante de echilibru între calitate și preț accesibil. Judecând după mărturiile colegilor din Armenia, se pare că medicina bazată pe dovezi este folosită și acolo mai puțin activ decât în Rusia.
Totul este clar cu țările din fosta URSS: până în 1990, schimbul de date științifice a fost limitat, iar ministerele noastre de sănătate au aliniat întregul sistem pe baza regulii științei sovietice. Astăzi, când schimbul de informații a devenit posibil, se lasă multă finanțare dorită în domeniul medicinii. În același timp, în ceea ce privește medicina bazată pe dovezi în Rusia, totul este destul de bun cu cardiologia (datorată lui Evghenie Ivanovici Chazov) și cu endocrinologia - Ivan Ivanovici Dedov și Galina Afanasyevna Melnichenko promovează cu succes metodele moderne de diagnostic și tratament.
Aproximativ 20% dintre medicii ruși respectă principiile medicinei bazate pe dovezi, iar aceasta este o cifră foarte optimistă.
Din păcate, există câteva astfel de insule și, în cea mai mare parte, medicina rusă nu este bazată pe dovezi. Principiile medicinei bazate pe dovezi sunt urmate de aproximativ 20% din medicii din Rusia, iar această cifră este foarte optimistă (bineînțeles, vorbim de orașe mari, iar în regiuni cifrele sunt mult mai mici). Pentru ca toți să fim liniștiți pentru îngrijirea medicală la domiciliu, această cifră ar trebui să fie de cel puțin 75%. Rădăcina problemei trebuie căutată în sistemul de învățământ medical. Dacă, înainte de cel de-al treilea an în școlile medicale, lucrurile sunt relativ bune, deoarece disciplinele generale (anatomie, fiziologie, fiziopatologie) sunt studiate, apoi încep problemele - în principal pentru că elevii nu sunt învățați să culeagă și să analizeze informațiile. Dacă un medic modern nu are cunoștințe adecvate despre statistici în general și nu se ocupă de statistici medicale deosebite, este dificil pentru el să evalueze calitatea și rezultatele cercetării moderne.
De aceea, chiar dacă un super ministru al sănătății apare în țară, care va face totul bine, o îmbunătățire semnificativă a imaginii generale poate fi așteptată abia în aproximativ treizeci de ani. La urma urmei, dacă astăzi pentru a schimba complet sistemul de educație medicală, ar trebui să existe un număr suficient de absolvenți calificați de instituții medicale. În plus, este necesară revizuirea completă a sistemului de învățământ postuniversitar. Desigur, puteți face medicii să meargă la conferințe internaționale, puteți organiza cursuri de masterat de doctori celebri, dar până când fiecare doctor înțelege ce și de ce face, nimic nu se va schimba.
Există un exemplu foarte simplu. Unele medicamente care sunt prescrise pentru boala coronariană nu afectează bunăstarea generală a pacientului, dar reduc riscul de infarct miocardic. Acești medici care sunt competenți în evaluarea medicamentelor bazate pe dovezi pot să nu vadă rezultate atunci când prescriu un anumit medicament, dar înțeleg că aceste rezultate există, deoarece o serie de studii științifice arată clar acest lucru.
De ce medicii prescriu medicamente ineficiente
În Rusia, există o situație specifică cu certificarea medicamentelor. Oricine, chiar și cel mai eficient medicament care a trecut prin tot felul de studii randomizate și este certificat la nivel internațional, va trebui să se supună certificării ruse înainte de a intra pe piața rusă. Nu există motive semnificative pentru acest lucru, iar acum întrebarea este de a elimina această condiție, dar până acum totul se află la nivelul discuțiilor.
În ceea ce privește medicamentele rusești, ele nu trec prin nici o certificare internațională, deoarece nu există nicio sarcină pentru a le aduce pe piața mondială. Prin legile proprii, studiile duble sau studiile randomizate sunt opționale. Astfel, medicamentele precum "Arbidol", "Kagocel" sau "Amixin" sunt produse absolut legal și sunt prescrise pe scară largă de către medici, deși nu au fost găsite dovezi ale utilității acestora în cursul studiilor relevante. Aceste medicamente ocupă primele locuri în statisticile medicamentelor cele mai vândute din Rusia. Pe lângă acestea, există o varietate de homeopatie de neconceput în partea superioară, cum ar fi "Canephron" bazat pe iarbă de centaură și pudră de lovare sau Actovegin, ingredientul activ al căruia este un extract din sângele vițeilor. La rândul lor, în Statele Unite, medicamentele cele mai vândute sunt statinele, medicamentele grave care salvează oamenii de infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral și își prelungesc viața.
Cum să verificați dacă prescripția se bazează pe principiile medicamentelor bazate pe dovezi
Legea "Pe baza protecției sănătății publice în Federația Rusă" prevede în mod clar că pacientul ia decizia finală privind tratamentul. Dacă medicul prescrie "Arbidol" și pacientul consideră că acest instrument este ineficient, este puțin probabil să îl folosească. Este adevărat că aceeași lege obligă medicul să justifice în mod rezonabil o anumită numire la pacient. Din nefericire, această lege nu este întotdeauna respectată, ca multe legi bune.
Pentru pacientul mediu neînsuflețit, găsirea unei clinici sau a unui medic în Rusia care să respecte principiile medicinei bazate pe dovezi nu este ușoară - la fel cum nu este ușor să dai seama de prescripția medicului. Cum se stabilește dacă această programare este adecvată? În primul rând, nu trebuie să ne îndoim de diagnosticul medicului - cu siguranță, dacă acest diagnostic este recunoscut de medicina modernă. Dacă sunteți diagnosticat cu distonie vasculară sau disbioză, atunci ar trebui să căutați un al doilea aviz expert. Cu toate acestea, chiar dacă medicul face, în mod condițional, un diagnostic inexistent, acest lucru nu înseamnă că trebuie să fugi imediat de un astfel de medic.
În unele cazuri, medicul, folosind termenii incorecți de mai sus, poate explica pacientului ce se întâmplă cu el. Dacă medicul vă face diagnosticul de distonie vegetativă și în același timp vă informează că nu va face rău să vă consultați cu un psihoterapeut, acesta este un specialist destul de normal și dacă vi se prescrie o duzină de droguri discutabile pentru același diagnostic, atunci este un motiv serios să vă gândiți la schimbarea unui medic.
Dacă diagnosticul este în general adecvat, ar trebui să se acorde atenție tratamentului și dacă eficacitatea medicamentelor prescrise este dovedită de cercetările științifice. Pacienții care vorbesc limba engleză vor beneficia de verificarea oricărui medicament prescris pe site-ul FDA, iar dacă nu este acolo, dacă este necesar să folosiți acest instrument este o mare întrebare.
Ce trebuie să se ia în considerare pacientului în stadiul diagnosticării bolii
Pentru o utilizare adecvată a prescripțiilor medicale, este important să știți încă un lucru: în cazul unor afecțiuni este suficient ca medicul să stabilească un diagnostic pentru a acționa conform unui anumit algoritm, iar plângerile ulterioare ale pacientului nu vor mai fi importante pentru el (cu toate acestea, un specialist bun va încerca să le asculte cu înțelegere). Consultarea cu patruzeci de minute nu este întotdeauna necesară pentru diagnosticarea bronșitei. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. În structura metodelor de lucru cu pacienții cu cefalee, RMN se află pe locul 258, de aceea medicul, care, fără nici un motiv, prescrie această metodă de diagnosticare, nu are o calificare suficientă. În același timp, aici, ca și în alte părți, există excepții: de exemplu, pacientul a venit la recepție cu o durere de cap, doctorul a văzut pierderea neurologică, a suspectat o tumoare pe creier și, pe baza rezultatelor examenului, a numit un RMN. În acest caz, intervenția medicală este destul de adecvată.
În medicina rusească, metode de diagnosticare mult mai disperate sunt comune. Uneori medicii destul de grave recurg la diferite erezii medicale, cum ar fi diagnosticul Voll bazat pe rezultatele măsurării rezistenței electrice a pielii la degete și degetele de la picioare. Din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi moderne, această metodă nu are capacități de diagnosticare și nu dispune de date stabile din studiile clinice. Prin urmare, metoda Voll, care nu are fundații științifice, nu este recunoscută de comunitatea științifică și este mai bine să fugim de o astfel de boală.
Pentru a evalua fezabilitatea prescrierii unui anumit examen, există o întrebare simplă pe care medicul să o poată întreba pe sine și pe pacient, respectiv pe medic: "Ce voi face dacă rezultatul este pozitiv și ce voi face dacă rezultatul este negativ ? " Dacă răspunsurile la aceste două întrebări sunt aceleași, atunci acest studiu nu este necesar.
poze: 1, 2, 3, 4, 5 prin Shutterstock